Tahdistinhoito

Tavallinen tahdistin

• Tavanomaiset hidaslyöntisyyden tahdistinhoidon indikaatiot ovat samat riippumatta siitä, onko taustalla sydämen vajaatoimintaa vai ei.
• Sairaan sinussolmukkeen oireyhtymässä tahdistinhoidolla ei ole osoitettu voitavan parantaa elinajan ennustetta, joten tahdistinhoidon indikaatio on aina oireinen hidaslyöntisyys.
• 2. (Mobitz 2) ja 3. asteen eteiskammiosolmukkeen katkoksessa tahdistinhoidolla on ennustetta parantavaa vaikutusta, joten niissä tahdistinhoito on aiheellinen myös oireettomilla potilailla.
• 1. asteen ja Wenckebach-tyyppisen 2. asteen AV-katkoksen osalta tahdinhoitoon voidaan joissakin harvoissa tapauksissa edetä niillä oireisilla potilailla, joilla PQ-aika on hyvin pitkä ja/tai QRS on leventynyt.
• VVI- eli kammiotahdistin (yksijohtoinen) kroonisessa eteisvärinässä oleville potilaille; fysiologinen DDD/DDI- tahdistin (kaksijohtoinen) kaikille muille.
• Jos kyseessä on kroonisesti sairas ja iäkäs vuodepotilas, jolla on voimassa lääketieteellisesti perusteltu DNR-päätös, tahdistinhoitoon ei lähtökohtaisesti tule edetä. Hankalissa tilanteissa asennuksesta tulee neuvotella kardiologikonsultin kanssa.

Rytmihäiriötahdistin (ICD)

• Rytmihäiriötahdistin toimii tavanomaisena tahdistimena aina samalla tavoin kuin tavallinenkin tahdistin (VVI tai DDD). Rytmihäiriötahdistimen erikoisuus on sen kyky tuottaa suurempi energia kammioarytmioiden defibrilloimiseen, minkä vuoksi sen ihon alla sijaitseva tahdistingeneraattori on huomattavasti tavallista tahdistingeneraattoria kookkaampi, ja keuhkokuvassa sydämen oikeaan kammioon menevässä johtimessa nähdään paksumpi kohta, jota kutsutaan iskukäämiksi (eng. coil).
• Sydämen vajaatoimintapotilaista tulisi pyrkiä tunnistamaan ne, jotka ovat sairautensa vuoksi suurentuneessa äkkikuolemavaarassa, ja jotka tämän vuoksi voisivat hyötyä rytmihäiriötahdistimen tuomasta suojasta.

Sekundaaripreventio

• Jos vajaatoimintapotilaalla on todettu pitkittynyt kammiotakykardia tai - värinä ilman ohimenevää altistavaa syytä (mm. elekrolyyttihäiriö tai akuutti sydäninfarkti), ja potilas on neurologisesti kohtauksesta toipunut, hänelle tulisi tarjota rytmihäiriötahdistimen asennusta.

Primaaripreventio

• Jos vajaatoimintapotilaan LVEF on < 35% maksimaalisesta vajaatoiminnan lääkehoidosta huolimatta, riski äkkikuolemaan johtavalle kammioarytmialle on siinä määrin suurentunut, että potilaalle tulisi harkita tarjottavaksi rytmihäiriötahdistimen asennusta.
• Suurentunut riski ja täten hoidon parempi näyttö liittyy eritoten iskeemisen sydänsairauden aiheuttamaan vajaatoimintaan ja infarktiarpiin.
• Dilatoivassa kardiomyopatiassa rytmihäiriötahdistinhoidon näyttö on hatarampi varsinkin ikääntyvillä (>70v) potilailla ja vaatiikin kardiologin harkintaa ja potilaan selkeää informointia.
• On huomattava, että rytmihäiriötahdistimen asennuksen jälkeen ajoterveysvaatimukset luokassa 2 eivät enää täyty (asentava yksikkö laatii poliisiviranomaiselle tästä ilmoituksen).

Vajaatoimintatahdistin (CRT)

• Vajaatoimintatahdistin toimii tavanomaisena tahdistimena aina samalla tavoin kuin tavallinenkin tahdistin (VVI tai DDD).
• Vajaatoimintatahdistimen erikoisuus on sen kyky tahdistaa sydämen kammioita samanaikaisesti perinteisen oikean kammion lisäksi vasemman kammion seinämän alueelta, jolloin tahdistettu QRS saadaan mahdollisimman kapeaksi ja vasemman kammion supistelu synkroniseksi.
• Vajaatoimintatahdistin voi toimia myös rytmihäiriötahdistimena, jolloin sen koodi kirjoitetaan CRT-D. Mikäli kyseessä on vajaatoimintatahdistin ilman defibrilloivaa ominaisuutta, sen koodi kirjoitetaan CRT-P.
• Sydämen vajaatoimintatahdistimen asennusta tulee harkita, jos vajaatoimintapotilaalla on maksimaalisesta siedetystä vajaatoimintalääkityksestä huolimatta NYHA2-4 oireet, LVEF < 35% ja
  • vasen haarakatkos (LBBB) > 130 ms tai
  • tahdistinpotilailla > 40% kammiotahdistusta.
• Myös jotkut niistä potilaista, jotka täyttävät edellä mainitut kriteerit, mutta leventynyt QRS ei morfologialtaan täytä LBBB:n kriteereitä, voivat hyötyä biventrikulaarisesta tahdistuksesta.
  • Hyvin leveä QRS (IVCD) ja merkittävä vasemman kammion dyssynkronia UÄ-tutkimuksessa.
• Edellä mainituilla potilailla vajaatoimintatahdistin voi parantaa sekä ennustetta että oireita ja vähentää sairaalahoitojaksoja.
  • Paras hyöty saadaan sinusrytmissä olevilla potilailla.
  • Myös kroonisessa eteisvärinässä olevat potilaat voivat hyötyä tahdistimesta, mutta vaativat usein AV-solmukkeen ablaation riittävän biventrikulaarisen tahdistuksen aikaan saamiseksi.