Sydämen systolisen vajaatoiminnan lääkehoito ACE/ATR/ARNI/BEETASALPAAJAT/SGLT-2/MRA

Lääkehoidon taulukot

Katso Sydämen vajaatoiminnan (systolinen) hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset (Käypä hoito -suositus 2017)

Katso  Vajaatoimintapotilailla vältettäviä lääkkeitä (Käypä hoito -suositus 2017)

Lääkkeiden käytöstä

Yleensä hoito aloitetaan ACE-estäjällä, mutta jos potilaalla on vaikea vajaatoiminta tai nuori potilas voidaan tilalle vaihtaa ARNI-lääke (sakubitriilin ja valsartaanin yhdistelmälääke) jo hoidon alkuvaiheessa. Vaihtoa ACE-estäjästä ARNI-lääkkeeseen suositellaan myös myöhemmin,  jos tarvitaan hoidon tehostusta. Annosnostot voidaan tehdä  avohoidossa 1-2 viikon välein.

Beetasalpaajahoito aloitetaan yleensä samanaikaisesti ja pyritään tavoiteannokseen.

Yleistä systolisen vajaatoiminnan hoidon lääkehoidosta.

Euroopan kardiologinen seura (ESC) on päivittänyt sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon suosituksen, jossa suositellaan neljän merkittävästi ennusteeseen vaikuttavan lääkkeen mahdollisimman yhtäaikaista aloitusta systolisessa vajaatoiminnassa (EF enintään 40%, HFrEF).  Lääkeannosten nostoa tavoiteannokseen tai suurimpaan siedettyyn annokseen suositellaan aikaisempaa nopeammin. Myös Käypä hoito- suositus tullaan päivittämään vuoden 2022 aikana.

Angiotensiinireseptorisalpaajan ja neprilysiiniestäjän yhdistelmä – Arni

• sakubitriili/ valsartaani
• indikaationa NYHA II-IV krooninen systolinen sydämen vajaatoiminta, kun sairauteen liittyy alentunut ejektiofraktio.

Rajoitettu erityiskorvattavuus (289)

• B-lausunto sisätautien tai kardiologian yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkäriltä
• erityiskorvattavuuden kriteerinä EF ≤ 35 % ja aiempi hoito ACE:n estäjällä tai AT1-salpaajalla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta.

Hoidon aloituksen edellytyksenä

• verenpaine ≥ 100 mmHg
• S-K ≤ 5.4 mmol/l
• eGFR ≥ 15 ml/min/1.73 m2.

Kontraindikaatiot

• samanaikainen ACE:n estäjän käyttö
• perinnöllinen tai idiopaattinen angioödeema
• angioödeema ACE:n estäjän tai AT1-salpaajan käytön yhteydessä
• vaikea maksan vajaatoiminta, biliaarinen kirroosi tai kolestaasi
• raskauden toinen tai kolmas kolmannes.

Lähde: Siun soten ja Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän hoitoketjut

Hoidon aloitus

Aloitusannos 49/51mgx2

• Nosto 2-4 viikon kuluttua annokseen 97/103mgx2.
• Ennen annoksen nostoa RR, K, Na ja eGFR.

Aloitusannos 24/26mgx2, jos RAA-järjestelmän salpaus pienellä annoksella (vastaa enalapriili < 10mg/vrk) tai ei RAA-järjestelmän salpausta.

• 3-4 viikon kuluttua 49/51mgx2 ja 3-4 viikon kuluttua 97/103mgx2
• ennen annoksen nostoa RR, K, Na ja eGFR
• SVP 100-110 mmHg
• keskivaikea tai vaikea munuaisten vajaatoiminta eGFR < 30–60 ml/min/1.73 m2
• keskivaikea maksan vajaatoiminta tai ASAT/ALAT-arvot yli kaksinkertaiset suhteessa viitearvojen ylärajaan

Terveysportti: Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito 

Käypähoito:  Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito

Mineralokortikoidireseptorin salpaaja (MRA)

• Suomessa käytetyin on spironolaktoni
• Hyperkalemiariskin vuoksi suositellaan kaliumkontrollia 1-2 viikon kuluttua aloituksesta tai annosnostosta
• SGLT-2-estäjän samanaikainen käyttö vähentää hyperkalemiariskiä

SGLT-2 estäjät

SGLT-2-estäjät on uusi sydämen vajaatoiminnan lääkeryhmä, joita voidaan käyttää myös II-tyypin diabeteksen hoitoon.

Kardiovaskulaarikuolleisuutta ja vajaatoiminnasta johtuvaa sairaalahoidon tarvetta vähentävä vaikutus on parhaiten osoitettu dapagliflotsiinilla ja empagliflotsiinilla. Molemmilla annos sydämen vajaatoiminnassa 10mg x 1

Munuaisten vajaatoiminnassa hoidon aloittamisen rajana dapagliflotsiinilla eGFR 25ml/kg/min ja empagliflotsiinilla eGFR 20ml/kg/min.

Dapagliflotsiini ja empagliflotsiini ovat kaikille peruskorvattavia ja erityiskorvattavia sydämen systolisen vajaatoiminnan hoidossa korvauskoodilla 250 (EF enintään 40%, NYHA II-IV)

Lääkkeet ovat diureettisia, joten tarvittaessa diureettiannosta voi hieman vähentää. Hoidon alkuvaiheessa munuaisfunktio hetkellisesti heikkenee, mutta pitkäaikaiskäytössä SGLT-2-estäjillä on todettu munuaisfunktiota suojaava vaikutus.

Muu systolisen vajaatoiminnan lääkehoito

• Muu lääkehoito valitaan potilaskohtaisesti:
  • Sinusrytmissä oleville potilaille voidaan harkita ivabradiini –lääkitystä, jos leposyke yli 70/min beetasalpauksesta huolimatta
  • Digitalis harkinnan mukaan eteisvärinäpotilaalle
  • Verisiguaatti-lääkitys, mikäli toistuvia sairaalahoitojaksoja sydämen vajaatoiminnan vuoksi optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta

Diastolinen vajaatoiminta (HFpEF)

• SGLT-2-estäjä empagliflotsiinin on osoitettu vähentävän vajaatoiminnasta aiheutuvia sairaalahoitojaksoja lievässä systolisessa vajaatoiminnassa ja diastolisessa vajaatoiminnassa (EF > 40%)

Hyperkalemia ja munuaisfunktio

• Kreatiniini- ja K-arvoa suositellaan seurattavaksi RAAS-inhibiittorin annosnoston jälkeen (1–2 viikon ja 4 viikon kuluttua).
• Jos kreatiniiniarvon nousu on
  • >1.5X, tulee kreatiniini kontrolloida 1 viikon kuluttua, eikä annosta tule nostaa
  • >2X, tulee viimeksi aloitettu lääke (ACE/ATR/MRA/ARNI) tauottaa ja kontrolloida kreatiniini 1 viikon kuluttua.
• Jos K-arvo on annosnoston jälkeen 1-2 viikon kuluttua
  • > 5.0-5.5: ei annosta tule nostaa, vaan kontrolloida K-arvo 2-4 viikon kuluttua ja sitten 3kk välein.
  • 5.5: tulee annosta vähentää (lääkkeestä, joka viimeksi aloitettu) ja kontrolloida K-arvo 1 viikon kuluttua.
  • 6.0: lääke tulee tauottaa ja kontrolloida tilanne 1-2 päivän kuluttua

Patiromeeri-lääkitys                    

• Imeytymätön kationinvaihtajapolymeeri, joka sisältää kalsiumsorbitoliyhdistelmää vastaionina (ei sisällä Natriumia ja soveltuu pitkäaikaiskäyttöön)
• Lisää kaliumin erittymistä ulosteeseen sitomalla kaliumia maha-suolikanavassa.
• Mahdollistaa RAAS-inhibiittoreiden käytön suositelluilla ennustetta parantavilla annoksilla, mikäli hyperkalemia (≥5.0) ollut optimaalisen annostelun esteenä
• Annostelu: aloitusannos on 8,4g kerran vuorokaudessa
  • Annos säädetään K-pitoisuuden mukaan: tavoite K<5.0
  • Annospussin sisältö sekoitetaan pieneen määrään (40ml) vettä, lisätään 40ml lisää vettä ja otetaan suun kautta. Huolehdi, ettei jauhetta jää lasiin (lisää vettä tarvittaessa
  • Annos nostetaan tarvittaessa 16.8g annokseen viikon kuluttua. Maksimivuorokausiannos on 25,2g/vrk
• Hoidon aloitus
  • S-K: mittaa ennen hoidon aloitusta, 3-7 vrk ja 4 viikon kohdalla
  • S-Mg: ennen hoidon aloitusta ja 4 viikon kohdalla
    • Kliinisissä tutkimuksissa 9 %:lla patiromeerilla hoidetuista potilaista seerumin magnesiumarvot olivat < 0,58 mmol/l
    • S-Mg keskimääräinen lasku oli 0,070 mmol/l
    • S-Mg on seurattava vähintään 1 kuukauden ajan hoidon aloittamisesta, ja magnesiumlisää on harkittava potilaille, joiden seerumin magnesiumpitoisuus pienenee
• KELA-korvattavuus:
• Patiromeeri on rajoitetusti peruskorvattava verenpainelääkkeitä käyttäville potilaille, joilla on munuaisten vajaatoimintaa taustalla ja optimaalisen RAASi-lääkityksen esteenä on hyperkalemiaaTulee olla kirjoitettu ESH:n nefrologian, sisätautien tai kardiologian yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkäriltä):
  • ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja käytössä
  • GFR 15-59 ml/min (CKD 3-4)
  • Ei dialyysihoitoa
  • Natriumpolystyreenisulfonaattihoito ei sovi (Resonium, yleensä ei sovi sydämen vajaatoimintapotilaalle, koska kerää Na elimistöön)

Lähde: Siun Sote, sydämen vajaatoiminnan hoitoketju